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护理文件
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护理文件包括

    体温单、医嘱单、一般护理记录、危重护理记录、手术记录单及各专科护理记录单

护理文件书写的基本要求

    1、 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
    2、 护理文件书写应当用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔。
    3、 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。
    4、 实习护士书写的护理文件,应当经过带教护士审阅、修改并签名。
    5、 修改:原则上不能修改。若书写过程中出现错字时,使用本色笔,错字处画双横线,字改在上面,保持原记录清楚、可辩,签全名。

体温单

    1、楣栏应使用同色蓝黑墨水笔或碳素墨水笔填写(姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数)。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。
 
    2、在40~42℃之间的相应时间栏内,用红签字笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写,并注明转往何科。

    3、用红签字笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写ⅱ,手术后日数填写同上。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。

    4、体温、脉搏曲线的绘制:
    体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。体温不升,低于35℃者,在35℃处画温度标记。若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。
脉搏曲线的绘制:脉搏用红“·”表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人,其心率用红“○”表示,两次心率之间亦用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

    5、呼吸栏内应根据医嘱和护理常规,使用红签字笔填写呼吸次数,相邻两次呼吸应上下错开记录(先下后上) [如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器),则不需记录,只留空格]。

    6、体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。

    (4)在34℃以下栏内用红签字笔记录呼吸次数、大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。

    项目栏:如血压MMHG,体重KG,身高CM,若已注明计量单位名称,只堓填数字,不必写明单位。

    大小便:失禁或假肛门者用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次,用“1/E”表示。

    大便次数:均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。
导尿:以“c”表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,“c”做分母,尿量做分子。例如:24小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/c”。

    血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱测量,应及时记录。
体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;新入院不能下床测体重的病人注明“平车”住院病人不能下床者,应注明“卧床” 。

    身高:新入院病人的首次记录在体温单相应栏内。
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