护理文件包括
体温单、医嘱单、一般护理记录、危重护理记录、手术记录单及各专科护理记录单
护理文件书写的基本要求
1、 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、 护理文件书写应当用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔。
3、 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
4、 实习护士书写的护理文件，应当经过带教护士审阅、修改并签名。
5、 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，使用本色笔，错字处画双横线，字改在上面，保持原记录清楚、可辩，签全名。
体温单
1、楣栏应使用同色蓝黑墨水笔或碳素墨水笔填写（姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数）。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
2、在40～42℃之间的相应时间栏内，用红签字笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。
3、用红签字笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
4、体温、脉搏曲线的绘制：
体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。
脉搏曲线的绘制：脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
5、呼吸栏内应根据医嘱和护理常规，使用红签字笔填写呼吸次数，相邻两次呼吸应上下错开记录（先下后上） [如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。
6、体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。
（4）在34℃以下栏内用红签字笔记录呼吸次数、大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
项目栏：如血压MMHG，体重KG，身高CM，若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。
大小便：失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。
大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。
导尿：以“c”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“c”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/c”。
血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱测量，应及时记录。
体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；新入院不能下床测体重的病人注明“平车”住院病人不能下床者，应注明“卧床” 。
身高：新入院病人的首次记录在体温单相应栏内。 |
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